Inschrijven – Huisartsenpraktijk Kromme Rijn – Bunnik
Header afbeelding

Inschrijven

Onze praktijk is alleen open voor inschrijving van inwoners van de gemeente Bunnik.

Met dit formulier kunt u inschrijving voor huisartsen:
– Dhr. D. van Steenis & mw. L. Buis of
– Mw. M. Franssens & mw. L. Hassink-Franke
Let op: Voor een goede verwerking van uw inschrijving is het belangrijk
1. dat u in het veld Opmerkingen (onderaan dit formulier) vermeldt voor welke huisartsen u inschrijft.  
2. u kennis neemt van de afspraken voor het elektronisch delen van medische gegevens.
Meer informatie en het formulier vindt u onder Toestemming op onze site. 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord