Inschrijven – Huisartsenpraktijk Kromme Rijn – Bunnik
Header afbeelding
Laan van Broekhuijzen 10 3981 XB Bunnik Van Steenis/Buis 030-6562862 en Franssens/Hassink 030-6561261

Inschrijven

Onze praktijk is alleen open voor inschrijving van inwoners van de gemeente Bunnik (postcodes 3980 – 3981 – 3984 – 3985).

Met dit formulier kunt u inschrijving voor huisartsen:
– Dhr. D. van Steenis & mw. L. Buis of
– Mw. M. Franssens & mw. L. Hassink-Franke
Let op: Voor een goede verwerking van uw inschrijving is het belangrijk
1. dat u in het veld Opmerkingen (onderaan dit formulier) vermeldt voor welke huisartsen u inschrijft.  
2. u kennis neemt van de afspraken voor het elektronisch delen van medische gegevens.
Meer informatie en het formulier vindt u onder Toestemming op onze site. 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord