Inschrijven

Onze praktijk is alleen open voor inschrijving van inwoners uit de woonplaatsen Bunnik en Odijk (postcodes 3980 – 3981 – 3984).

Met dit formulier kunt u inschrijven voor huisartsen:
– mw. L. Buis of mw. D. Barug–> Zij nemen voorlopig geen nieuwe patiënten aan. Gezinsleden van patiënten zijn wel welkom.

– Mw. M. Franssens & mw. L. Hassink-Franke

Let op: Voor een goede verwerking van uw inschrijving is het belangrijk

1. dat u in het veld Opmerkingen (onderaan dit formulier) vermeldt voor welke huisartsen u inschrijft.

2. u kennis neemt van de afspraken voor het elektronisch delen van medische gegevens.
Meer informatie en het formulier vindt u onder Toestemming op onze site.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Beroep

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Apotheek

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: --
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: --
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord